Глава 5

для лиц, проживающих в одном доме, может составлять 40-70%. В 2/3 случаев вирус выделяется в культуре у детей моложе 9 лет.

Риск заражения беременной зависит от предшествующего со­стояния иммунитета, времени года и массивности контакта с детьми младшего возраста. При беременности возможно транспла­центарное инфицирование плода, но значительно чаще инфициро­вание происходит при рождении или вскоре после него. Следует отметить, что источником заражения для новорожденного может быть не только мать, но и другие инфицированные младенцы. Пе­редача энтеровирусных инфекций может осуществляться через ру­ки сестринского или другого персонала, ухаживающего за детьми.

Частота развития энтеровирусной инфекции у новорожденных варьирует в зависимости от популяции, времени года и риска воз­действия инфекции у матери и лиц, ухаживающих за ребенком. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующе­го серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.

Этиология

Энтеровирусы — это небольшие двадцатигранные однонитчатые РНК-вирусы без оболочки, которые относятся к группе Picorno-viruses. В настоящее время энтеровирусы разделены на 4 класса:

1. 
   — полиовирусы;
   
2. 
   — вирус Коксаки А и В;
   
3. 
   — вирус ECHO;
   
4. 
   — энтеровирусы типов 68-71.
   

Энтеровирусы погибают при высушивании и при нагревании до 50 °С или выше, при воздействии химических соединений, таких как формальдегид и гипохлорид и при ультрафиолетовом облуче­нии. При комнатной температуре эти микроорганизмы выживают в течение нескольких дней, при охлаждении — на протяжении нескольких недель, а при температуре 70 °С — в течение несколь­ких лет.

Вирус распространяется фекально-оральным и капельным пу­тем при кашле и чиханье. Инкубационный период обычно состав­ляет от 2 до 10 дней.

Вирус реплицируется в лимфоидной ткани верхних дыхатель­ных путей и ЖКТ с последующей «малой виремией». Большинство случаев заканчивается субклинической инфекцией и прекращени­ем репликации вируса. Однако у меньшинства инфицированных людей продолжается дальнейшая репликация вируса и развивает-

205

Глава 5

ся «большая виремия». Затем инфицируются органы-мишени (го­ловной и спинной мозг, мозговые оболочки, сердце, эндотелий сосудов, печень, поджелудочная железа, половые железы, легкие, кожа).

У пациента может развиться неспецифическая лихорадка или один из клинических синдромов, связанных с энтеровирусным по­ражением. Симптоматика зависит от прямого литического дейст­вия вируса, вторичные последствия инфекции иммунологически обусловлены.

^ Клинические проявления

Энтеровирусные инфекции в 50-80% случаев протекают бес­симптомно, в остальных случаях — в виде слабовыраженного ли­хорадочного состояния в сочетании с сыпью или респираторными симптомами. У некоторых пациентов наблюдаются кратковремен­ные жалобы на лихорадку и абдоминальные боли, которые локали­зуются в околопупковой зоне и носят схваткообразный характер. В небольшом проценте случаев развиваются более тяжелые заболева­ния, такие как асептический менингит, миокардит, перикардит или боли в межреберных мышцах.

Для большинства энтеровирусных инфекций у беременных женщин клиническая картина сходна с таковой, наблюдаемой у других категорий взрослых, с возможным развитием менингоэнце-фалита, миокардита или полиомиелита.

^ Врожденная инфекция

В настоящее время нет точных данных о формировании врож­денных пороков развития плода в результате материнской энтеро-вирусной инфекции, но этот вопрос все еще вызывает споры. Трансплацентарная передача вируса плоду наблюдается редко и возможна только при наличии у беременной женщины стадии «большой виремии».

Внутриутробное инфицирование вирусами Коксаки А и В может быть причиной аборта, рождения маловесных детей и мерт-ворождения. Инфицирование ЕСНО-вирусом во время беременнос­ти не связано с самопроизвольными абортами, врожденными пороками или преждевременными родами, тем не менее они могут быть причиной антенатальной гибели плода в поздние сроки бере­менности.

206

— Глава 5

Клинические проявления у новорожденного

Энтеровирусные инфекции у новорожденных могут протекать с многообразными клиническими признаками: от бессимптомного течения до тяжелейшей инфекции с летальным исходом. К числу наиболее часто встречающихся тяжелых симптомов относятся ли­хорадка, менингоэнцефалит, миокардит и генерализованные ге­моррагии. С энтеровирусными инфекциями ассоциируются также сыпь, пневмония, рвота, диарея, некротизирующий энтероколит, гепатит и панкреатит.

Случаи неонатального полиомиелита практически неизвестны, поскольку у всех женщин детородного возраста имеются антитела ко всем трем типам вируса полиомиелита, что связанно с вакцина­цией, либо с перенесенной инфекцией. Перинатальная передача полиомиелита подтверждена при заражении беременной в поздние сроки и проявляется паралитической инфекцией новорожденного, часто фатальной.

Коксаки А и В в 70% являются причиной всех случаев неона-тальных заболеваний, в противоположность врожденной Кокса-ки-вирусной инфекции, встречающейся редко. Вирулентными являются серотипы В2, ВЗ, В4 и В5, которые у новорожденного могут вызывать менингоэнцефалит, миокардит и гепатит. Смерть у новорожденных наступает вследствие сосудистого коллапса.

ЕСНО-вирусы. Большинство инфекций протекает субклиничес-ки. Самыми распространенными синдромами при инфекции, вызванной вирусами ECHO, являются менингит и менингоэнцефа­лит, которые в большинстве случаев вызваны вирусом ECHO типа 11. Вирус данного типа может вызывать синдром фатального гепа­тита с картиной печеночной недостаточности и диссеминирован-ной внутрисосудистой свертываемости, сопровождающейся кровоизлияниями в мозговом веществе почек и в надпочечниках. Около 80-90% этих больных погибают.

Диагностика

Диагностика энтеровирусной инфекции основывается на выде­лении культуры вируса и на выявлении специфических антител.

Энтеровирусы могут быть выделены из испражнений, глоточ­ных мазков, спинномозговой жидкости, крови, мазков кожных по­ражений или секционного материала.

Для диагностики энтеровирусной инфекции используют и оп­ределение специфических антител IgG, IgM или IgA. Четырех-

207

Глава 5

кратное повышение нейтрализующих антител может быть обнару­жено в сыворотке крови при двукратном исследовании (в острой фазе и в период выздоровления).

^ У новорожденного

Кровь для подтверждения врожденной энтеровирусной инфек­ции берут в первые 48 часов после рождения. Диагноз может быть поставлен путем выделения вируса или определения специфичес­кого IgM. Следует иметь в виду возможность перекрестных реак­ций между различными серотипами вирусов, поэтому зачастую трудно или невозможно серологическим путем установить, каким именно типом вируса вызвано заболевание.

Лечение

В настоящее время нет противовирусных лекарственных средств, предназначенных для лечения беременных женщин или новорожденных детей с диагнозом энтеровирусной инфекции. Проводится симптоматическое лечение. При этом глюкокортикои-ды противопоказаны.

В последнее время пропагандируется внутривенное введение человеческого иммуноглобулина детям с тяжелой формой заболе­вания на том основании, что данный препарат может содержать нейтрализующие антитела против энтеровирусов.

Профилактика

Учитывая фекально-оральный путь передачи, наилучшей про­тивоэпидемической защитой может быть обычное мытье рук и изоляция инфицированных. Если инфицирование беременной про­изошло за неделю до родов или раньше, то имеется достаточно вре­мени для перехода материнских антител к ребенку. Младенцы, рожденные в течение 1-2 дней после развития заболевания у мате­ри, не имеют такой защиты, поэтому заболевание может протекать в более тяжелой форме, и в этом случае новорожденному показано введение человеческого иммуноглобулина.

Выводы

1. Многие энтеровирусы вызывают всевозможные заболевания человека — от тяжелых и длительных параличей до неспецифиче­ских незначительных лихорадок.

208

— Глава 5

1. 
   При беременности возможно трансплацентарное инфициро­вание плода, но значительно чаще инфицирование происходит при рождении или вскоре после него.
   
2. 
   В настоящее время нет точных данных о врожденных поро­ках развития плода в результате материнской энтеровирусной ин­фекции, но этот вопрос все еще остается спорным.
   
3. 
   Энтеровирусные инфекции у новорожденных могут проте­кать с многообразными клиническими признаками — от бессимп­томного течения до тяжелейшей инфекции с летальным исходом.
   
4. 
   В настоящее время нет противовирусных лекарственных средств, предназначенных для лечения беременных женщин или новорожденных детей с диагнозом энтеровирусной инфекции.
   
5. 
   Учитывая фекально-оральный путь передачи, наилучшей профилактикой может быть обычное мытье рук и изоляция инфи­цированных.
   
6. 
   Если инфицирование беременной произошло накануне родов (менее чем за 1 неделю), то новорожденные не имеют материнских защитных антител, и поэтому заболевание может протекать в тя­желой форме. В этом случае новорожденному показано введение человеческого иммуноглобулина.
   

^ 5.10. ПАПИЛЛОМАВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Папилломавирусы человека (ПВЧ) — единственная группа ви­русов, для которой доказано, что они индуцируют образование опу­холей (папилломы или кондиломы), и получено множество данных о перерождении папиллом в карциному. Установлено, что около 10-15% всех раковых заболеваний человека могут быть связаны с инфекциями, вызванными ПВЧ.

Папилломавирусы обладают эпителиотропностью и способны инфицировать кожу, а также слизистые оболочки разных анатоми­ческих систем, включая генитальный, желудочно-кишечный и ре­спираторный тракты. Кроме того, ПВЧ могут повреждать мочевые пути и глаза. На данный момент идентифицировано более 70 типов ПВЧ, из которых 30 типов поражают аногенитальную область (табл. 5.11).

В зависимости от вызываемых повреждений (таких как добро­качественные гиперпластические, предраковые и раковые) ПВЧ подразделяются на ПВЧ низкого и высокого риска. Существует причинная связь между ПВЧ и раком шейки матки. Доказано, что тип 16 ПВЧ наиболее часто встречается в ткани плоскоклеточного рака шейки матки, а тип 18 — в ткани железистого рака-аденокар-циномы (табл. 5.12).

209

Глава 5

^ Таблица 5.11. Типы вирусов папилломы человека и вызываемые ими болезни (R.C. Reichman, 1987)



^ Тип вируса

Болезни

1

Подошвенные и ладонные бородавки

2

Обыкновенные бородавки

3, 10, 28, 29

Плоские бородавки

4

Подошвенные бородавки

5,8,9, 12, 14, 15, 17, 19-25,36,39,40

Бородавчатая эпидермодисплазия

6, 11

Остроконечные кондиломы, неоплазии шейки матки (CIN 1,11), папилломатоз гор­тани

7

Обычные бородавки у людей, контактиру­ющих с мясом и животными

13,32

Оральная фокальная гиперплазия эпителия

16, 18,31,33,35

Генитальная дисплазия (CIN II, III) и кар­циномы in situ генитального тракта

26, 27

Бородавки больных

с ослабленным иммунитетом

30, 34, 37, 38

Отдельные случаи доброкачественных и злокачественных новообразований

Распространенность ПВЧ чрезвычайно высока. Он обнаружива­ется в гениталиях у 40-80% женщин и только у 1-3% наблюдают­ся клинические проявления ПВЧ. Наиболее высока частота ПВЧ в возрасте от 18 до 30 лет. У большинства людей инфекции ПВЧ про­текают в субклинической или латентной форме, а среди женщин субклиническая инфекция ПВЧ составляет 13-34% .

Как и у других вирусных инфекций, возможна вертикальная трансмиссия новорожденному от инфицированной матери. В 1956 году Hajek писал: «Множественные папилломы гортани обнаружены у маленьких детей и подростков. Они не являются врожденными, но в 20% случаев могут быть обнаружены после рождения». В 90-х годах XX века частота аногенитальных конди­лом среди детей возросла катастрофически, параллельно с увеличе­нием частоты аногенитальных кондилом среди взрослых.

210

Глава 5

^ Таблица 5.12. Ассоциация типов ПВЧ и цервикальной малигнизации



Риск

Типы ПВЧ

Высокий риск Низкий риск

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,

59, 66, 68

6, 11,40,42,43,44

Этиология

Папилломавирусы относятся к роду А семейства паповирусов (Papoviridae). Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК и содержит 9 генов, из которых 2 кодируют струк­турные белки вириона L1 и L2, а остальные (Е1-Е7) принадлежат к так называемым ранним генам (60-70% генома) и кодируют белки, необходимые для осуществления характерных для данного вируса функций. Гены Е6 и Е7 являются ключевыми при превращении нормальных клеток в опухолевые и всегда выявляются в опухоле­вых клетках зараженных ПВЧ, в то время как другие фрагменты вирусного генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции в опухолевых клетках.

Источником заражения является человек. Сексуальный контакт является доминантным путем в трансмиссии ПВЧ среди взрослых. Среди мужчин, партнеров женщин с неоплазией шейки матки, на­блюдается высокая распространенность интраэпителиальных повреждений полового члена, что подтверждает гипотезу, что ин­фекции ПВЧ относятся к болезням, распространяющимся поло­вым путем.

Несмотря на неоспоримые доказательства сексуального пути как основного в трансмиссии ПВЧ среди сексуально активных лю­дей, существует также убедительное доказательство того, что ПВЧ не является болезнью, распространяющейся только половым путем. Имеется предположение несексуальной трансмиссии гени-тальной инфекции ПВЧ в результате тесного контакта во время купания или при использовании банных полотенец или других предметов общего пользования. Факторы риска генитальных ин­фекций ПВЧ схожи с факторами риска для других заболеваний, распространяющихся половым путем, включая количество поло­вых партнеров, раннее начало половой жизни и частоту других

211

Глава 5

заболеваний, распространяющихся половым путем. К факторам риска относят и нарушение иммунитета.

Внедрение ПВЧ происходит на уровне незрелых клеток эпите­лия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Результатом этого является пролиферация клеток, но без продукции вирусных частиц, поскольку пролиферирующие клетки эпителия не способ­ны поддержать полный жизненный цикл вирусов. Полная репли­кация ПВЧ происходит только в высокоспециализированных клетках многослойного плоского эпителия: зернистые, шиповатые клетки кожи, поверхностные клетки слизистой шейки матки.

В инфицированных клетках на начальных стадиях вирусный генетический материал персистирует в эписомальной форме и ви­рус способен к репродукции, т, е. клетка продуцирует вирусные ча­стицы. На более поздних стадиях вирусные геномы интегрируют в клеточный и способность к репродукции утрачивается, что приво­дит к индукции мутаций в клеточной ДНК и активному размноже­нию клона клеток с мутантной ДНК, содержащей интегрированную вирусную ДНК, и росту опухоли.

Клиническое течение

Клинические проявления ПВЧ гениталий высоковариабельны, включая спонтанную регрессию и рецидивы при различных визу­альных и кольпоскопических картинах. Выделяют условно 2 формы ПВЧ — эндофитную и экзофитную, которые могут диагностиро­ваться как отдельно, так и в различных сочетаниях.

Экзофитные формы ПВЧ — остроконечные кондиломы; явля­ются наиболее специфичным проявлением ПВЧ-инфекции и изве­стны с давних пор. Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальное образование на поверхности кожи и слизис­тых, с тонкой ножкой, реже — широким основанием в виде оди­ночного узелка либо в форме множественных выростов, напоминая цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность их покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. Локализация генитальных кондилом различна, в основном в мес­тах возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, клитор, область ануса, прилегающие кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 месяцев. Описаны случаи малигнизации кондилом, что послужило поводом считать их факультативным предраком.

Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плос­кими или интраэпителиальными и гистологически подразделяют-

212

Глава 5 —

ся на плоские, инвертирующие и атипические. Некоторые авторы описывают проявления ПВЧ-инфекции в виде так называемого кондиломатозного вагинита или цервицита, когда при осмотре определяется крапчатость слизистой с мелкими шипообразными возвышениями над поверхностью. Плоские кондиломы располага­ются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом. Озлокачествление плоских кондилом с атипией до степени интраэпителиального рака происходит у 4-10% женщин в течение 2-х лет. Тогда как озлокачествление обычной кондиломы без ати-пии наблюдается в 5% случаев в течение 60 месяцев.

Особой формой ПВЧ-инфекции является рецидивирующий па-пилломатоз респираторного тракта. Он представляет собой добро­качественное опухолевидное заболевание в виде разрастания папиллом по всему респираторному тракту: от полости носа до пе­риферии легких, наиболее часто поражается гортань. В этиологии респираторного рецидивирующего папилломатоза наиболее часто имеют значения 6 и 11-й типы ПВЧ, которые известны как возбу­дители остроконечных кондиллом.

Для папиллом гортани характерно бимодальное возрастное рас­пределение с первым пиком среди детей в возрасте 4-х лет и со вто­рым пиком среди взрослых в возрасте 20-30 лет. В зависимости от возраста проявления заболевания папилломатоз гортани (ПГ) или рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) подразде­ляются на заболевания ювенильного начала (juvenile-onset) (JO) и начала во взрослом возрасте (adult-onset) (АО).

Клинические симптомы обычно начинаются с изменения голоса или появления хрипоты с последующим респираторным дистрес­сом или стридором. Папилломы гортани обычно локализуются на голосовых связках и надгортаннике или подгортаннике, но могут охватывать всю гортань и трахеобронхиальное дерево и даже лег­кие. Повреждения могут быть одиночными или множественными. Необходимость хирургического вмешательства возникает чаще у детей, нежели у взрослых; также малигнизация встречается чаще при JO, нежели АО.

Наиболее значительной характеристикой папиллом гортани яв­ляется их тенденция к рецидивированию после хирургического удаления. Иногда повторные операции требуются ежегодно и даже каждые 2 недели. Другой характеристикой папиллом гортани является их спонтанное исчезновение. Ремиссия может быть вре­менной или на протяжении всей жизни пациента. Спонтанные ре­миссии наблюдаются в период полового созревания, а рецидивы или тяжелое течение заболевания — во время беременности.

213

Глава 5

На фото 25 представлена ПВЧ у беременных женщин, находив­шихся на лечении в ДРЦОМД.

^ Внутриутробная инфекция

Вероятности внутриутробной трансмиссии ПВЧ уделяется вни­мание только в последнее время. Внутриутробная трансмиссия воз­можна через кровь, при восходящей инфекции или со спермой во время половых отношений. Гематогенная трансмиссия ПВЧ неха­рактерна, так как известно, что ПВЧ размножается локально в месте проникновения на коже или слизистых оболочках, и не



Фото 25. ПВЧ у беременных женщин, находившихся на лечении в ДРЦОМД

214

Глава 5

существует убедительных доказательств диссеминированной вире-мии ПВЧ. В то же время, согласно данным некоторых исследований, ДНК ПВЧ обнаруживается в лейкоцитах периферической крови. Возможна восходящая трансмиссия ПВЧ через поврежденные ам-ниотические оболочки. Некоторые исследования рассматривают сперму как вектор переноса ПВЧ внутриутробно. Обнаружение ДНК ПВЧ в семенной плазме и клетках спермы предполагает ин­фицирование клеток спермы ПВЧ и экспрессию определенных ге­нов ПВЧ в этих инфицированных клетках.

В доказательство внутриутробного приобретения инфекции приводятся исследования врожденных кондилом после родоразре-шения при помощи кесарева сечения без преждевременного изли-тия околоплодных вод. По данным некоторых исследователей, ПВЧ ДНК была обнаружена в околоплодных водах у женщин с по­ражениями шейки матки.

В заключение можно отметить, что вертикальная трансмиссия ПВЧ имеет место, но проявления внутриутробного, внутриродово-го и послеродового путей передачи не являются полностью иссле­дованными. Популяции исследований в большинстве случаев бывают довольно маленькими, и методы определения ПВЧ ДНК не являются одинаково чувствительными. Установленная частота трансмиссии от матери ребенку колеблется от 4 до 84%, но из-за малого объема большинства исследований и различной чувстви­тельности применяемых ПВЧ ДНК-тестов невозможно установить точную частоту.

^ Клинические проявления у новорожденного

Большое количество исследований обнаружило связь между ма­теринской генитальной инфекцией ПВЧ и обнаружением ПВЧ ДНК в слизистых рта, носоглотки и гениталий новорожденных.

Первый случай предполагаемой трансмиссии вирусной кондило­мы от матери ребенку во время родов был описан в 1956 году. У детей от матерей с рецидивирующим респираторным папилломато-зом генитальные кондиломы во время родов или беременности на­блюдались в 54-67% случаев.

Риск появления у новорожденного повреждений гортани в ре­зультате вирусной трансмиссии от инфицированной матери по имеющимся данным — от 1:80 до 1:1,500.

Установлено, что кесарево сечение снижает риск ювенильного рецидивирующего респираторного папилломатоза в 5 раз, риск по-

215

Глава 5 —

вышается в 2 раза при рождении первенца, а также при возрасте матери менее 20 лет.

Среди возможных механизмов инфицирования ребенка ВПЧ рассматривают:

• 
  вероятные (при прохождении через родовые пути; восходя­щая инфекция через поврежденные амниотические оболочки; го­ризонтальное распространение вируса от родителей);
  
• 
  маловероятные (через предметы и одежду; при грудном вскармливании; наличие генома ВПЧ в гаметах; через кровь).
  

У таких детей в дальнейшем могут развиваться папилломы в гортани. Папилломы гортани относятся к наиболее часто встреча­ющимся доброкачественным опухолям гортани детей с реальной возможностью летального исхода.

^ Диагностика папилломавирусной инфекции

Диагностика папилломавирусной инфекции может быть как простой, так и сложной. Для этого используют физикальное, коль-поскопическое, цитологическое обследование, лабораторные мето­ды по определению ВПЧ-антигена.

Физикальное обследование довольно простое и неинвазивное, однако использование только этого метода для диагностики ВПЧ-инфекции шейки матки недостаточно. В то же время при наличии типичных остроконечных кондилом на аногенитальной области та­кое обследование в 90% позволяет поставить визуальный диагноз. В этом случае оцениваются: форма бородавок, атипичные проявления, пигментация или изменение цвета, подвижность, размеры до 1 см (папиллома Бушке-Ловенштейна), а также проводят дифференци­альную диагностику с:

1. 
   нормальной анатомической структурой;
   
2. 
   вестибулярной складкой;
   
3. 
   подкожной железой;
   
4. 
   контагиозным моллюском;
   
5. 
   себорейный кератозом;
   
6. 
   лишайными поражениями;
   
7. 
   кожными tags;
   
8. 
   меланоцитным невусом;
   
9. 
   сифилитическими кондиломами.
   

Ценным диагностическим методом является кольпоскопия, ко­торая позволяет выявить плоские и субклинические проявления папилломавирусной инфекции и определить участок, с которого необходимо проводить биопсию. Кольпоскопическое исследование

216

Глава 5

должно включать осмотр вульвы, вагины и ануса. Подозрительные участки обрабатывают 3-5%-ным раствором уксусной кислоты и повторно осматривают через 5 минут.

Важным звеном в скрининге всевозможных клинических изме­нений шейки матки является цитологическое исследование. Клиническая и субклиническая инфекция ПВЧ имеет типичные цитологические изменения эпителиальных клеток. К последним относятся: койлоцитоз, характеризующийся перинуклеарной ва­куолизацией; дискариоз — увеличением и гиперхромазией ядра, а также увеличением числа ядер; атипичные парабазальные клетки. В повреждениях, вызванных ПВЧ, могут обнаруживаться сквамоз-ные клетки с увеличенными темными пикнотическими ядрами без койлоцитоза, называемые «дискератиноцитами». Койлоциты — специфические маркеры ВПЧ-инфекции.

При использовании светового микроскопа экзофитные повреж­дения, вызванные ПВЧ, характеризуются определенной морфоло­гией: гиперплазией базальных клеток, акантозом, паракератозом, папилломатозом, койлоцитозом и ядерной атипией. В доброкачест­венных повреждениях, вызванных ПВЧ, выявляется нормальное созревание клеток во всех клеточных слоях с присутствием койло-цитов над парабазальным слоем и выше. Нуклеарный полимор­физм и увеличение ядер является минимальным или отсутствует, а митозы — нормальные.

С другой стороны, при интраэпителиальной неоплазии наблю­дается атипичное созревание клеток, а койлоциты обнаруживают­ся в верхней трети эпителия, иногда со случайным фокальным распределением. Характерны признаки дискариоза — увеличения ядра, полиморфизм и ненормальные митозы.

Раньше диагностика ВПЧ осуществлялась при обнаружении ви­русных структурных протеинов (вирусных антигенов) в материалах биопсии с применением поли- или моноклональных антител. Одна­ко методом иммуногистохимии (ИГХ) могут быть диагностирова­ны только продуктивные инфекции с экспрессией структурных протеинов. При латентном течении или инфекции без репликации, а также в случаях интеграции ВПЧ ДНК в геном хозяина не могут быть определены использованием ИГХ. В настоящее время широко применяются молекулярно-биологические методы — в частности, ПЦР и ДНК-гибридизация (Hibrid Capture).

С применением данного теста стало возможным определение бо­лее чем 70 различных типов ВПЧ. Этот тест способен различить на­личие ВПЧ-серотипов «низкого риска» и «высокого риска».

217

Глава 5

ВПЧ не может быть выделен в культуре клеток, а в большинстве клинических материалов вирионы редко присутствуют. Образова­ние антител затруднено из-за отсутствия подходящих антигенных мишеней, и, кроме того, развитие серологического анализа отстает от тестирования ДНК.

Лечение

Терапия больных с ПВЧ-инфекцией сводится к непосредствен­ному воздействию на очаг поражения с помощью различных средств и методов (удаление кондилом и атипически измненного эпителия). Методы лечения клинических форм ПВЧ подразделя­ются на следующие основные группы:

^ 1. Применение цитотоксических препаратов:

• 
  подофиллин;
  
• 
  подофиллотоксин (кондилин);
  
• 
  5-фторурацил.
  

2. Деструктивные методы:
Физические (хирургические):

• 
  криотерапия;
  
• 
  лазеротерапия;
  
• 
  диатермокоагуляция;
  
• 
  эксцизия.
  

Применение любого хирургического метода лечения поврежде­ний, вызванных ВПЧ, является успешным. Хирургическое вмеша­тельство оказывает значительное влияние на течение генитальной инфекции ВПЧ, но не гарантирует тотального устранения вируса.

Химические:

• 
  трихлоруксусная кислота;
  
• 
  ферезол;
  
• 
  солкодерм.
  

^ 3. Иммунологические методы:

• а-, в-, у-интерфероны.

4. Комбинированные методы:

• сочетанное применение различных методов лечения (криоте­
рапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуля­
ция, озонотерапия).

Для лечения шейки матки предпочительны хирургические и комбинированные методы лечения. Женщины с повреждениями, вызванными ПВЧ без CIN (cervical intraepithelial neoplasia — ин-траэпителиальная неоплазия шейки матки), требуют всего лишь тщательного наблюдения без лечения, так как большинство по-

218

Глава 5 —

вреждений исчезают спонтанно. Остается неизвестным, требуют ли подобные повреждения лечения для предотвращения сексуаль­ной и вертикальной трансмиссии инфекции ПВЧ.

^ Лечение кондилом

Подофиллин представляет собой смолу, полученную из расте­ний P. peltatum и P. emodi. Препарат применяется при лечении не-кератизированных бородавок препуциального мешка, головки полового члена, венечной борозды, вульвы. Рекомендуется приме­нение 10-25% -ного раствора подофиллина в сочетании с настойкой бензоина (смывается через 4-6 часов после процедуры) с интерва­лом 3-6 дней в течение максимум 5 недель. Чтобы избежать возможных проблем с абсорбцией и токсичностью, рекомендуется за одну процедуру на эпителий наносить не более 0,5 мл 20%. Не рекомендуется применять подофиллин для лечения бородавок вла­галища, уретры или перианальной области, а также в период бере­менности.

Подофиллотоксин — является действующим веществом препа­рата кондилин (0,5%-ного спиртового раствора). Применяется 2 раза в день в течение 3-х последовательных дней в неделю в тече­ние максимум 5 недель для лечения больных с небольшим количе­ством неороговевающих бородавок. Пациенты могут применять подофиллотоксин, смазывая кондиломы хлопковым или пластико­вым тампоном. Общая зона обработки не должна превышать 10 см2, а общий объем использованного подофиллотоксина — 0,5 мл в день. Подофиллотоксин не применяется при лечении боро­давок, расположенных в области Бульварного кольца.

Для лечения остроконечных кондилом аногенитальной области применяется ^ 5-фторурацил (5-ФУ) в виде 5% -ного крема, который является цитотоксическим препаратом, антагонистом пиримиди­на, нарушающим синтез и клеточной, и вирусной ДНК. Он может вызвать тяжелый контактный дерматит, что является причиной его ограниченного применения. Препарат эффективен для лечения интравагинальных кондилом и поражений терминальной части уретры. 5-фторурацил назначается 1 раз в день на ночь в течение недели или 1 раз в неделю в течение 10 недель. При лечении конди­лом терминальной части уретры крем вводится в уретру непосред­ственно после мочеиспускания, применяется 1 раз в день на ночь в течение 3-8 дней. 5-ФУ может применяться в сочетании с С02-ла-зером для профилактики рецидивов.

219

^ Глава 5

Криотерапия с применением жидкого азота, оксида азота и ди­оксида углерода является безопасным и эффективным методом лечения бородавок любой локализации, особенно кондилом терми­нальной части уретры, влагалища и анального отверстия. Криоте­рапия применяется в виде одной процедуры замораживания от 10 до 120 секунд или двух отдельных циклов замораживания-оттаивания (замораживание от 10 до 90 секунд). Процедуры прово­дятся 60-90 секунд при помощи криозонда (оксид азота) или 10-20 секунд — при помощи криоспрея (жидкий азот). Обычно при проведении криотерапии обезболивание не требуется. При не­обходимости достаточно эффективным является нанесение крема EMLA (Astra) за 10-15 минут (на слизистые оболочки) или за 30-40 минут (кожа) до процедуры. Через 1-3 дня после процеду­ры могут развиваться местное покраснение и припухлость с после­дующим образованием пузырей, вскрытие которых приводит к изъязвлениям, заживающим в течение 1-2-х недель. Промывание солевыми растворами снимает неприятные ощущения и предотвра­щает развитие вторичной инфекции.

Эффективными методами лечения бородавок являются их хирургическое иссечение, электрохирургия или их комбинация. Могут применяться электрокаустик, электрокоагуляция и фульгу-рация. Бородавки могут быть успешно удалены за 1-2 процедуры. Отрицательными моментами лечения являются необходимость обезболивания и возможность послеоперационного рубцевания.

Для лечения кондилом аногенитальной области применяются углекислотные и неодимовые лазеры, работающие в области инфракрасного излучения. Углекислотные лазеры меньше по­вреждают окружающие ткани, а неодимовые лазеры обладают бо­лее выраженным гемостатическим эффектом. Этот метод имеет такую же эффективность, как и электрохирургические методы или хирургическое иссечение, но почти не сопровождается рубцевани­ем. Сдерживающими моментами являются высокая стоимость обо­рудования и необходимость в обучении персонала.

^ Трихлоруксусная кислота (ТХУ), или дихлоруксусная кисло­та в концентрации 80-90%, является слабым деструктивным хи­мическим препаратом, который вызывает образование локального коагуляционного некроза. Он обычно применяется для лечения бо­родавок аногенитальной области. ТХУ вызывает побеление эпите­лия, чувство покалывания и местную реакцию в виде мокнутия. Для удаления непрореагировавшей кислоты применяют тальк или пищевую соду. При необходимости процедуру повторяют каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует

220