Невозможно правильно установить диагноз рака предстательной без гистологического исследования предстательной железы. Главной целью гистологического и цитологического исследования биопсийного и операционного материала является стадирование рака предстательной железы в целях определения дальнейшей тактики лечения, определения прогноза заболевания для каждого конкретного больного.

I. Гистологическая картина

Пролиферативные изменения железистого эпителия простаты периферической зоны обозначаются как простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN-ПИН), центральной зоны - атипическая аденоматозная гиперплазия. Все виды атипической гиперплазии являются факультативным предраком и рассматриваются как предшественники аденокарциномы.

1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA) - локальные участки эпителиальной атрофии, близкие к PIN или карциноме. Эти повреждения демонстрируют генетическую альтерацию, связанную с раком простаты и признаками клеточного стресса.

Клинически: вероятный предшественник рака простаты, особенно в сочетании с PIN.

2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) - клеточная пролиферация ацинарного эпителия на разных стадиях клеточных отклонений, характеризуется прогрессирующей утратой маркеров секреторной дифференцировки и патологическим изменением ядер и ядрышек, плотности микрососудов, генетической нестабильностью и содержанием ДНК.

PIN бывает высокой и низкой степени.

PIN высокой степени делится на 6 типов:

- пучковидный тип - увеличенные ядра, хорошо заметные вакуоли, резидуальные базальные клетки;

Рисунок 1. PIN высокой степени. Пучковидный тип.

- микропапиллярный;

- плоский;

- крибриформный;

- мелкоклеточный;

- инвертированный;

Клинически:

- PIN высокой степени связан с 20-40% выявлением явного рака простаты при повторных биопсиях [1], по другим данным 30% [2]. Однако, при повторных биопсиях может выявляться стойкая PIN (до 5-43%);

- если при гистологическом исследовании обнаружено сочетание PIN с очагами мелкоацинарной атипической гиперплазии, то в 53% случаев в последующем выявляется карцинома;

- является гистологической находкой, не выявляется при пальцевом ректальном исследовании, УЗИ и ТРУЗИ и другими методами визуализации, не вызывает повышения ПСА, не влияет на плотность ПСА и коэффициент соотношения свободного и общего ПСА [3];

- больным с изолированной PIN высокой степени в течение 6 месяцев выполнялась повторная полифокальная биопсия, независимо от уровня ПСА и результатов пальцевого ректального исследования;

- в настоящее время при обнаружении PIN лечение больному не показано [4]. Блокаторы 5-альфа-редуктазы (финастерид) мало или вообще не оказывает влияния на PIN (частота PIN не изменилась через год приема финастерида) [5], [6];

- PIN является прогностическим фактором развития рака простаты.

3. Злокачественные образования.

А. Аденокарцинома - мелкоацинарный рак (small acinar carcinoma), составляет 95-97% всех случаев рака простаты. Этот вид рака происходит из ацинарного эпителия преимущественно периферической зоны предстательной железы. Но около 20-25% аденокарцином возникает в переходной зоне простаты. В этих случаях рак может быть диагностирован в ходе гистологического исследования после трансуретральной резекции предстательной железы, и он будет соответствовать стадиям Т1а или Т1b.

Рисунок 2. Мелкоклеточная аденокарцинома.

Клинически:

- клетки не имеют рецепторов к эстрогенам и прогестерону

- часть клеток не имеет рецепторов к андрогенам (в отличие от своих нормальных аналогов) [12].

Аденокарцинома может быть следующих гистологических вариантов:

1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma) - характеризуется папиллярным ростом, локализуется в протоках простаты.

Клинически:

- проявляется гематурией и острой задержкой мочи;

- ПСА может быть нормальным или повышаться;

- цистоскопически - в области семенного бугорка можно увидеть белые папиллярные разрастания;

- метастазирует в легкие и половой член [9];

- по сравнению с обычной аденокарциномой отличается худшим прогнозом.

Рисунок 3. Протоковая (эндометриоидная) аденокарцинома.

2) Муцинозная аденокарцинома (или коллоидная) (mucinous adenocarcinoma) - характеризуется тем, то 25% и более желез в просвете содержит слизь (муцин), см. рисунок 4, или железы "плавают" в большом количестве слизи, см. рисунок 5. Однако, такая форма расположения муцина может быль найдена при атипичной аденоматозной гиперплазии, PIN, что будет симулировать рак простаты.

Клинически:

- клетки не имеют рецепторов к андрогенам;

- критерии Глисона НЕПРИМЕНИМЫ;

- прогноз такой формы рака простаты более неблагоприятный по сравнению с обычной аденокарциномой;

- устойчива к традиционной терапии;

- средняя продолжительность жизни не более 3 лет [4].

Рисунок 4. Муцинозная аденокарцинома.

Рисунок 5. Коллоидная аденокарцинома.

3) Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma) - характеризуется наличием клеток в виде "перстня", кольца с камнем, что является результатом наличия цитоплазматического просвета, интрацитоплазматической слизи и липидных вакуолей.

Клинически:

- крайне неблагоприятный вид рака;

- больные погибают в течение 3х лет после установления диагноза.

Рисунок 6. Перстневидноклеточная карцинома.

4) Мелкоклеточный рак - нейроэндокринный рак (small cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma) - который трудно отличить от низкодифференцированной аденокарциномы. Характерны большие нейроэндокринные клетки с большими эозинофильными гранулами. Гранулы содержат хромогранин А, серотонин, бомбезин, васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF).

Клинически:

- нейроэндокринные клетки адрогеннезависимы и не вызывают повышения ПСА;

- клетки-предшественницы выделяют нейропептиды, что может иметь значение в клинике в виде формирования гормонорефрактерного фенотипа рака простаты. Однако клетки могут быть чувствительными к лучевой и химиотерапии (VP-16 этопозид, цисплатин);

- наряду с типичными признаками аденокарциномы предстательной железы могут иметь место паранеопластические синдромы в виде синдрома Кушинга, злокачественной геперкальциемии, синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, миастенический синдром;

- средняя выживаемость - менее 1 года.

Рисунок 7. Нейроэндокринная аденокарцинома.

5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный) - опухоли с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающие из выстилающих базальных клеток в периуретральных железах, простатических ацинусах, не содержат железистых элементов.

Клинически: характерно агрессивное течение.

Вариант плоскоклеточной опухоли - аденоакантокарцинома - менее 0,6% опухолей простаты.

Клинически:

- возраст больных 50-80 лет;

- около 50% аденоакантокарцином возникает у больных карциномой после гормональной и лучевой терапии;

- описаны случаи взаимосвязи с инфекцией - шистосомозом;

- проявляется мочевой обструкцией, болью в костях, гематурией;

- быстро метастазирует в кости, вызывая остеолитическое их поражение;

- не вызывает повышение ПСА;

6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома) - на рисунке 8 - солидные скопления крупных базалоидных клеток, часто с периферическим некрозом, растет по периневральным пространствам. Клетки не имеют рецепторов к андрогенам, но имеют к эстрогенам и прогестерону [7].

Клинически: опухоль низкой степени злокачественности, но с высоким потенциалом быстрого злокачественного роста и образования отдаленных метастазов (биологическое поведение изучено недостаточно из-за малого количества случаев и непродолжительности наблюдений). Чаще всего проявляется мочевой обструкцией. Может наблюдаться местное экстрапростатическое распространение.

Рисунок 8. Базально-клеточная карцинома.

7) Аденосквамозный рак.

8) Кистозная аденокарцинома.

Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак - происходит из главных протоков предстательной железы, которые лежат вблизи мочеиспускательного канала, что и обусловливает его название. Он может как самостоятельным очагом рака простаты, так и быть одним из вариантов перехода рака из мочевого пузыря.

Бывает двух видов - первичный и вторичный.

- Первичный - встречается в 0,7-2,8% случаев всех видов рака предстательной железы, происходит из уротелиальной выстилки простатической уретры и проксимальной части простатических протоков.

- Вторичный - обусловлена прорастанием уроуротелиальных опухолей мочевого пузыря и уретры в простату [4]. Может наблюдаться сочетание инвазивной уротелиальной карциномы мочевого пузыря и вторичной уротелиальной карциномы предстательной железы.

Клинически:

- исключительно агрессивный "неуправляемый" рост;

- быстрое метастазирование, преимущественно в кости (остеолитические очаги) и лимфоузлы;

- отсутствует реакция на гормонотерапию;

- уровень ПСА может быть нормальным;

- проявляется мочевой обструкцией, гематурией;

- клинически наиболее неблагоприятный вариант - распространение в строму предстательной железы. Больным с раком in situ предстательной части мочеиспускательного канала сначала выполняют ТУР простаты, а потом проводят внутрипузырную химио- или иммунотерапию (БЦЖ). Но эта ситуация дискутабельна. В случае вторичной уротелиальной карциномы предстательной железы часть авторов считает внутрипузырную терапию неэффективной и рекомендует радикальную цистпростатэктомию [4].

Рисунок 9. Переходноклеточный рак.

В. Мезенхимальные опухоли - саркомы (лейомиосаркома, рабдомиосаркома) - встречаются редко (0,1-0,2% всех опухолей предстательной железы).

1) Лейомиосаркома - чаще встречается у взрослых (40-70 лет), однако 20% лейомиосарком может встречаться в молодом возрасте.

Клинически: прогноз крайне неблагоприятный, часто и быстро метастазирует (чаще в легкие), рецидивирует. 5-летняя выживаемость составляет около 40%.

2) Рабдомиосаркома - встречается у детей, относится к эмбриональному подтипу опухолей, для подтверждения необходимо иммуногистохическое подтвреждение. отдаленные метастазы встречаются редко. Наиболее агрессивный тип - альвеолярная рабдомиосаркома.

Клинически: отдаленные метастазы встречаются редко, прогноз крайне неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 0-10%. После биопсии и получения такого гистоответа проводится интенсивная лучевая и химиотерапия.

Г. Лимфоэпителиальный рак.

II. Индекс Глисона

Гистологическая степень (индекс Глисона) - наиболее значимым предиктором прогрессирования РПЖ после биопсии и радикальной простатэктомии является сумма Глисона, определенная в препарате. Исследование индекса Глисона выполняется в случаях, если опухоль происходит из секреторных клеток. Сумма Глисона состоит из двух слагаемых: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второй по распространенности) показателей Глисона (Gleason grade). Если в препарате не выявляется вторичный показатель Глисона, то для получения сумы Глисона первичный показатель Глисона удваивается. Первичный и вторичный показатели Глисона должны указываться в скобках после указания суммы Глисона (например: сумма Глисона 7 (3 + 4)).

Табл. 1. Степени злокачественности по Глисону (Gleason grade) [10].

Grade 1 - одиночные, отдельные, плотно расположенные железы

Grade 2 - одиночные железы, более тесно располагающиеся, менее единообразные

Grade 3 - одиночные железы различного размера и взаимоотношения, крибриформные и папиллярные структуры

Grade 4 - неправильные скопления желез и сливающиеся пласты эпителия, могут наблюдаться светлые клетки

Grade 5 - анапластический рак

Табл. 2. Группировка сумм Глисона по прогностическим категориям [11].

2-4: Высокодифференцированный РПЖ

5-6: Умеренно-высокодифференцированный РПЖ

7: Умеренно-низкодифференцированный РПЖ

8-10: Низкодифференцированный РПЖ

или:

2-6: Высокодифференцированный РПЖ

7: Умереннодифференцированный РПЖ

8-10: Низко дифференцированный РПЖ

Клинически: чем больше утрачена дифференцировка клеток, тем хуже прогноз у данного больного.

III. Экстрапростатическое распространение

1. Прорастание в семенные пузырьки - прорастание карциномы в мышечный слой семенных пузырьков. Распространение идет по трем путям:

- вверх по ходу семявыносящих протоков;

- через основание предстательной железы или прорастание из жировой ткани перипростатической зоны или жировой ткани семенных пузырьков;

- изолированный депозит в семенные пузырьки.

Клинически:

- значительное ухудшение прогноза и выживаемости больных;

- требует изменения стадирования по системе TNM.

2. Рост по лимфатическим сосудам.

Клинически:

- встречается более, чем в 1/3 случаев при радикальной простатэктомии;

- не взаимосвязано с обнаружением метастазов опухоли в лимфатические узлы.

3. Метастазы в лимфоузлы - последовательность поражения: подчревные, запирательные, наружные, подвздошные, крестцовые, общие подвздошные, парааортальные .

Клинически:

- чаще всего опухоль предстательной железы метастазирует в паховые лимфоузлы;

- плохой прогноз;

- для обнаружения микрометастазов требуется иммуногистохимическое исследование с использованием антител против ПСА.

4. Прорастание опухоли в хирургический край - показывает, что во время операции опухоль иссечена не полностью, операция не радикальная. Если хирургический край положительный, то в этой зоне нельзя исключить экстрапростатическую инвазию опухоли.

5. Периневральный рост опухоли - распространение опухоли по сосудисто-нервным пучкам в заднелатеральных узлах предстательной железы. Наблюдается в 75-84% случаев [4].

Клинически:

- может привести к более быстрой распространенности опухоли и прогрессированию опухоли после лучевой терапии и радикальной простатэктомии.

Авторы статьи надеются, что использование приведенных данных поможет урологам в их повседневной работе.

Литература

[1]. Филип М. Ханно, С. Брюс Малкович, Алан Дж. Вейн. Руководство по клинической урологии, МИА, Москва, 2006.

[2]. Мационис Э.А., Резникова Г. Л. Шишков А. В. "Клиническое значение обнаружения интраэпителиальной неоплазии предстательной железы", Материалы пленума правления Российского общества урологов, Омск, 1999, стр. 112-113.

[3]. Hamper U. M. et all., Penile metastasis from prostate cancer: diagnosis with sonography, Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 1997 Nov;16(11):751-3.

[4]. М. И. Коган, О. Б. Лоран, С. Б. Петров. Радикальная хирургия рака предстательной железы, Москва, Гэотар, 2006 г.

[5]. R. Montironi et all, Prostate cancer prevention: review of target populations, pathological biomarkers, and chemopreventive agents, Journal of clinical pathology, 1999 Nov;52(11):793-803.

[6]. А. С. Переверзев, М. И. Коган. Рак предстательной железы, 2004.

[7]. Медведев В.Л., Мационис А.Э., Медведева Л.А. Клиническое значение гистологических типов рака предстательной железы. Урология 2003;(6):10-14.

[8]. Little N. A., Wiener J. S., Paulson D. F., Squamous cell carcinoma of the prostate: 2 cases of a rare malignancy and review of the literature, The Journal of urology, 1993 Jan;149(1):137-9.

[9]. Copeland I. N., Amin M. B. et all., The morphologic spectrum of metastatic prostatic adenocarcinoma to the lung: special emphasis on histologic features overlapping with other pulmonary neoplasms// Am. J. Clin. Pathol.- 2002, Vol. 117, P. 552-557.

[10]. Srigley J.R., Amin M.B., Humphrey P.A. Updated protocol for the examination of specimens from patients with carcinomas of the prostate gland, Archives of pathology & laboratory medicine, 2006 Jul;130(7):936-46.

[11]. Bostwick D.G., Grignon D.J., Hammond E.H., Amin M.B., Cohen M., Crawford D., et al. Prognostic factors in prostate cancer. College of American Pathologists consensus statement 1999 // Arch. Pathol. Lab. Med.- 2000.- Vol. 124.- P. 995-1000.

[12]. Медведев В. Л., Мационис А. Э., Медведева Л. А. Гормонрезистентсный рак предстательной железы// Урология - 2001, №4, с 29-33.

[13]. WILLIAM G. NELSON, ANGELO M. DE MARZO, THEODORE L. DeWEESE и WILLIAM B. ISAACS. Материалы Journal Urology (Vol. 172, S6-S12, Ноябрь 2004) Американская урологическая ассоциация

[14]. Набебина Т.И. и др. Методика морфологического исследования препарата после радикальной простатэктомии. Международная научно-практическая конференция "Актуальные вопросы диагностики и лечения рака предстательной железы". г. Минск, Беларусь, 2006.

Источник: UroWeb.ru