В анализах крови характерны неспецифические изменения, отражающие активность воспалительного процесса: повышение СОЭ, часто значительное, С-реактивный белок +, ++, +++, ++++. Обнаружение РФ – высокоспецифичный признак болезни, при отсутствии его в крови, возможно его выявление в синовиальной жидкости.
Основные осложнения РА.
Амилоидоз.
Остеопенические состояния.
Ятрогенные: наиболее часто – НПВС-зависимые гастропатии. Кроме этого: лейкоцитоз до 30*109/л при лечении ГКС, лейкопения и нейтропения – как осложнение лекарственной терапии цитостатиками. Нефропатия, патология кишечника, кожи (дерматит) при лечении базисными препаратами. Нарушения зрения при применении аминохинолонов.
Особенности РА у детей и пожилых.
^ Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА). Краеугольным камнем проблемы артритов у детей является вопрос нозологической сущности ЮРА – является он самостоятельным заболеванием, или же только стадией (вариантом) РА взрослых. Необходимость такой постановки вопроса возникла из того, что, с одной стороны, достаточно часто РА является продолжением ЮРА, с другой, имеются большое количество значительных отличий в клинике и течении ЮРА от РА взрослых, что определяет и различные подходы к лечению. Считается, что ЮРА развивается чаще у девочек в возрасте до 6 лет. Начало болезни может быть острым, подострым, или первично хроническим, с висцеритами, или без них, но часто – с поражениями глаз. Можно назвать следующие отличия ЮРА от РА взрослых:
Более частое начало и течение по типу олиго- моноартрита, с поражением крупных суставов;
Частое поражение глаз;
Наличие эритематозно-макулёзных кожных высыпаний;
Более частая серонегативность по РФ, который обнаруживается максимум в 25 % случаев;
Более лёгкое течение и более благоприятный прогноз при серонегативном ЮРА.
В случаях с положительным РФ течение, как правило, тяжёлое с вовлечением в процесс многих суставов (5 и более) с ранним развитием деструкции.
Принято выделять несколько форм истинного ЮРА:
а). тип Стилла: полиартрит, рецидивирующая гектическая лихорадка, макулоподобная сыпь (непостоянно), миалгии, гепато- и спленомегалия, анемия, лейкоцитоз. Этот тип рассматривается как ЮРА, но может дебютировать и в возрасте 18–35 лет.
б). серопозитивный полиартрит с ревматоидными узелками и похуданием;
в). серонегативный полиартрит, иногда с маловыраженными системными проявлениями;
г). олигоартрит (пауциоартрит) с преимущественным поражением крупных суставов и тяжёлым поражением глаз (ирит, иридоциклит), иногда с развитием спондилоартрита.
^ Особенности РА у пожилых лиц (старше 60 лет).
Острота начала болезни с клинически явным артритом, лихорадкой, значительно ускоренным СОЭ, анемией и повышением в крови острофазовых показателей воспаления.
Раннее и преимущественное поражение крупных суставов (особенно плечевых).
Быстрая генерализация процесса со множественным вовлечением суставов на ранней стадии болезни.
Частое возникновение поражений околосуставных мягких тканей (бурситы, теносиновиты, вагиниты).
Малая экссудация и пролиферация, не соответствующая показателям СОЭ и других лабораторных тестов острой фазы воспаления.
Частые рецидивы.
Резкое и значительное похудание, лимфоаденопатия, миоатрофия, высокие титры РФ, ЦИК и антител к ДНК.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностические критерии РА (по АРА, 1987); чувствительность – 91,2 %; специфичность – 89,3 %.
Утренняя скованность (длительностью не менее 1 часа до момента максимального уменьшения).
Припухание 3-х и более суставов (отёк и выпот, по меньшей мере, в 3-х суставах, зафиксированные врачом).
Артрит суставов кистей (припухание, по крайней мере, одной суставной зоны, проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов, или суставов запястья).
Симметричность поражения суставов (не учитывается в дистальных межфаланговых суставах).
Наличие подкожных ревматоидных узелков (в области выступающих участков тела, естественных костных утолщений, на разгибательных поверхностях суставов, периартикулярно; устанавливаются врачом).
Выявление РФ в сыворотке крови.
Типичные рентгенологические изменения суставов (околосуставной остеопороз и эрозии в поражённых суставах).
Для диагноза РА требуется наличие не менее 4 из 7-ми критериев. Критерии 1–4 должны присутствовать в течение, по крайней мере, 6-ти недель.
Эти критерии позволяют поставить диагноз при уже развившейся клинической картине, однако ранняя постановка диагноза – затруднена. Поэтому, особое значение имеют динамическое наблюдение и повторные обследования.
Принципы лечения. Несмотря на прогресс в разработке новых препаратов, лечение РА до сегодняшнего дня остаётся трудной задачей, которая на практике в подавляющем большинстве случаев сводится лишь к попыткам замедлить прогрессирование болезни. Определённую надежду в улучшении качества лечения открывают достижения в области иммуногенетики, предоставившие в распоряжение врачей антицитокиновые препараты (ремикейд и др.), но стоимость значительно ограничивает широкое применение этих средств.
Основными задачами фармакотерапии РА являются:
Уменьшение симптомов, включая недомогание, боли, отёк и скованность суставов;
Предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации суставов;
Сохранение качества жизни;
Достижение клинической ремиссии;
Увеличение продолжительности жизни.
Вся фармакотерапия РА делится на симптоматическую («препараты быстрого действия»: НПВС, ГКС) и препараты позволяющие контролировать (модифицировать) болезнь (базисные препараты). У этих групп совершенно различные точки приложения, механизм действия и вследствие этого – ожидаемые эффекты терапии. Для симптоматической терапии это:
Уменьшение боли;
Уменьшение припухлости;
Улучшение функции.
Для базисных средств:
Уменьшение выраженности внесуставных проявлений;
Торможение развития эрозий;
Сохранение функциональной способности больного.
Известно, что наиболее высокая скорость нарастания рентгенологических изменений в суставах наблюдается именно на ранних стадиях РА. Возможность модифицировать течение заболевания на этой стадии диктует необходимость как можно более раннего начала агрессивной терапии базисными препаратами, желательно в течение первых 3-х месяцев после постановки диагноза достоверного РА. Это особенно важно у пациентов, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза (высокие титры РФ, выраженное увеличение СОЭ, поражение более 20 суставов, наличие внесуставных проявлений (ревматоидные узелки, синдром Шегрена, эписклерит и склерит, интерстициальное поражение легких, перикардит, системный васкулит, синдром Фелти)). Например, у серопозитивных пациентов с полиартритом в дебюте болезни вероятность тяжелого эрозивного поражения суставов в течение первых двух лет болезни чрезвычайно высока (70%). В то же время следует обратить внимание на трудности дифференциальной диагностики «раннего» РА (
Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу.
Наличие трёх и более припухших суставов;
Симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне фаланговых суставов;
Положительный тест «сжатия»;
Утренняя скованность более 30 минут;
СОЭ выше 25 мм/час.
После постановки достоверного диагноза РА всем больным необходимо провести базовое клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. При каждом визите пациента врач-ревматолог должен оценить активность болезни.
Необходимость начала базисной базисной терапии диктуется наличием следующих симптомов:
Поражением минимум 3-х (более точно – 6-ти) суставов в течение 6-ти недель;
Наличием симметричного полиартрита (включая лучезапястные суставы);
Наличием утренней скованности в течение более 1-го часа;
Повышением СОЭ более 30 мм/час;
Значительным ухудшением общего самочувствия.
В дальнейшем проводится оценка эффективности терапии. При неадекватности ответа следует заменить или добавить другой базисный препарат.
Начальная терапия РА складывается из следующих пунктов:
Обучение пациентов;
Средства быстрого (симптоматического) действия: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
ГКС: внутривенно и внутрь – только при выраженной активности процесса с выраженным экссудативным компонентом, лучше короткими курсами или (по показаниям) пульс-терапия в условиях специализированного отделения стационара, в остальных случаях назначаются, как правило, внутрисуставно;
Физиотерапевтическое лечение;
Подбор и назначение средств «базисной» терапии;
При далеко зашедших структурных повреждениях суставов – хирургическое лечение (артродез, протезирование суставов).
НПВС. Основной метод симптоматического лечения РА – назначение НПВС с целью уменьшения боли и воспаления в суставах. С самого начала заболевания рекомендуется назначать НПВС в больших дозах с целью максимально быстрого подавления активности воспалительного процесса. «Золотым стандартом» терапии НПВС по сей день остаётся диклофенак натрия (вольтарен, ортофен, диклонат), который обладает наилучшим терапевтическим диапазоном (соотношением между минимальной терапевтической дозой и минимальной дозой, вызывающей побочные эффекты). При РА начальная дозировка диклофенака должна составлять 200 мг/сутки (по 50мг 4 раза в день; начинать лечение с ретардированных форм препарата не следует) с последующим уменьшением по мере достижения эффекта. Выбор НПВС для каждого больного происходит эмпирически, путём постепенного подбора препарата при неэффективности предыдущего в течение 1,5–2-х недель с начала приёма. При выборе НПВС необходимо учитывать ряд факторов: эффективность, переносимость, безопасность и стоимость препаратов. Одновременное назначение нескольких лекарственных средств этой группы не только не приносит положительного эффекта, но и вредно, так как побочные действия назначенных препаратов суммируются. При наличии НПВС-индуцированных гастропатий желателен переход на селективные (нимесулид (найз) до 200мг в сутки, мелоксикам (мовалес) до 15 мг/сутки) и специфические (целекоксиб (целебрекс) 400-800 мг/сутки и рофекоксиб (долиб)) ингибиторы ЦОГ-2 (следует помнить, что лечебный эффект их слабее традиционных НПВС), а также назначить препараты для гастропротекции (блокаторы протонной помпы (омепразол 20мг 2 раза в сутки), Н2-блокаторы (только высокие дозы (фамотидин по 40мг 2 раза в сутки)), мизопростол). К факторам риска желудочно-кишечных побочных эффектов относятся пожилой возраст (старше 75 лет), «язвенный» анамнез, сочетанное применение ГКС, тяжелые сопутствующие заболевания, прием высоких доз НПВС или одномоментное применение нескольких препаратов. Следует подчеркнуть: хотя симптомы диспепсии, очень часто возникающие на фоне приема НПВС, нередко купируются низкими дозами Н2-блокаторов, их прием не только не уменьшает, но может даже увеличивать риск тяжелых осложнений со стороны ЖКТ (прободений, перфоративных язв и желудочных кровотечений). Поскольку, НПВС не влияют на прогрессирование повреждения суставов их применение ни в коем случае не отменяет обязательного, по возможности – раннего, назначения базисной терапии.
^ Глюкокортикостероидные гормоны. Вопрос применения ГКС при РА по сей день остаётся одним из самых спорных поскольку влечёт за собой как положительные, так и отрицательные моменты. К первым относятся:
Быстрый и выраженный эффект.
Возможность внутрисуставного введения
Замедление рентгенологического прогрессирования процесса в первые годы применения ГКС.
Отрицательные факторы:
Через 12 месяцев эффективность ГКС не отличается от таковой НПВС.
Быстрое формирование ГКС-зависимости.
По прошествии нескольких (2-3) лет отмечается ещё более быстрый процесс образования костных эрозий, чем без ГКС.
Риск возникновения или усиления остеопенических состояний.
Риск возникновения асептического некроза головки бедра.
Уменьшение продолжительности жизни больных.
Исходя из этого основным показанием к назначению ГКС является высокоактивный РА с висцеральными проявлениями, псевдосептическим синдромом, а также низкая эффективность предшествующего назначения НПВС. Применение ГКС внутрь при РА абсолютно показано лишь у больных с генерализованным васкулитом, особенно при высокой лихорадке. Препаратом выбора является преднизолон. Доза подбирается индивидуально, но как правило, она не превышает 20–30мг/сутки. Во всех остальных случаях применение ГКС является вынужденной и временной мерой. Необходимость в этом возникает при множественных поражениях суставов с выраженным болевым синдромом не уменьшающемся при приёме НПВС и внутрисуставном введении ГКС. Начальная суточная доза преднизолона составляет в этих случаях 10–15мг. При стихании активности процесса следует снижать дозу (по таблетки в неделю) и постепенно отменить препарат, используя «базисные» средства. Поддерживающая терапия должна составлять не более 7,5 мг/сутки преднизолона (безопасная доза) до наступления клинического улучшения.
Лечение ГКС требует контроля за состоянием минеральной плотности костной ткани не менее 1 раза в год, а также назначения препаратов кальция, витамина «Д», а при их неэффективности – бифосфонатов и кальцитонина.
Локальная терапия ГКС имеет вспомогательное значение. Цель – подавление активности синовита в начале болезни и дальнейших его обострений в 1 или нескольких суставах; улучшение функции суставов. ГКС влияют в таком случае только на 1 сустав и вызывают только временное улучшение. Наиболее эффективны: триамцинолон, метипред, бетаметазон. Проводится не чаще 1 раза в 3 месяца. Необходимость более частых «подколок» свидетельствуют о плохо подобранной и неэффективной базисной терапии РА. Категорически не показана пункция и введение ГКС в более чем 1 (один) сустав единовременно.
^ Базисная терапия РА. Эффективность «базисных» препаратов в виде моно- или комбинированной терапии в отношении контролирования симптомов поражения суставов, положительное влияние на рентгенологическое прогрессирование, функциональный статус и качество жизни, строгo доказана в процессе плацебо-контролируемых исследований. «Базисная» терапия снижает потребность в НПВС и ГКС (а, следовательно, вероятность развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами), позволяет улучшить качество жизни и отдаленный прогноз. К «недостаткам» базисной терапии следует отнести необходимость тщательного мониторинга за развитием побочных эффектов (см. приложение 1).
Выбор того или иного «базисного» препарата зависит от ряда субъективных и объективных факторов и должен быть по возможности индивидуализирован. У женщин детородного возраста на фоне приема большинства «базисных» препаратов необходима эффективная контрацепция, а случае наступления беременности или при кормлении грудью режим приема «базисных» препаратов должен быть модифицирован.
Учитывая высокую безопасность, многие ревматологи предпочитают начинать «базисную» терапию с назначения гидроксихлорохина (0,2–0,6г/сутки) или сульфасалазина, однако, их эффективность доказана лишь у пациентов с «ранним» РА при невысокой активности процесса. Сульфасалазин назначается в 1-ю неделю в дозе 0,5г/сутки, во 2-ю – 1г/сутки, в 3-ю – 1,5 г/сутки. Дальнейшая доза составляет 1,5–2г/сутки. Считается, что он подавляет воспаление быстрее, чем гидроксихлорохин. Кроме того, на фоне лечения им отмечается замедление рентгенологического прогрессирования болезни. Побочные эффекты в виде тошноты и болей в животе выражены умеренно и обычно развиваются в течение первых нескольких месяцев терапии. Однако лейкопения и другие более тяжелые побочные эффекты могут развиться в любой период лечения, что диктует необходимость периодического лабораторного обследования. При отсутствии клинического эффекта в течение 4 месяцев необходимо назначение другого «базисного» препарата.
У пациентов с «активным» РА или имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза «препаратом выбора» является метотрексат (МТ), который обладает наиболее благоприятным соотношением эффективность/токсичность. Это позволяет рассматривать его в качестве «золотого стандарта» фармакотерапии РА при проведении испытаний эффективности и безопасных новых «базисных» препаратов. Имеются данные о том, что более 50% пациентов РА могут принимать МТ более 3-х лет, что существенно больше, чем других «базисных» препаратов. Прекращение лечения МТ чаще связано с развитием побочных эффектов, чем с неэффективностью лечения. Обычная дозировка 7,5мг в неделю (по 2,5мг через каждые 12 часов), максимальная – 25мг в неделю. Частоту многих побочных эффектов (стоматит, тошнота, диарея, алопеция) можно снизить при назначении фолиевой кислоты, без потери эффективности. Относительными противопоказаниями для назначения МТ являются заболевания печени, существенное нарушение функции почек, болезни легких и злоупотребление алкоголем. Несмотря на то, что наиболее частым побочным эффектом является увеличение печеночных ферментов, риск тяжелого поражения печени низок. Проведение биопсии печени показано только пациентам со стойким увеличением уровня печеночных ферментов после прекращения приема препарата.
Пациентам, которым противопоказано лечение МТ, у которых на фоне лечения им (до 25мг/нед) не удается достигнуть стойкого клинического улучшения или развиваются побочные эффекты, показано назначение нового «базисного» препарата лефлюномида (Арава – по 100мг первые 3 дня, затем по 10-20мг/сутки, запивая большим количеством воды), «биологических» агентов, или других «базисных» препаратов в виде моно- или комбинированной терапии. Снижение активности РА и замедление рентгенологического прогрессирования на фоне лечения лефлюномида выражено в той же степени, что и при использовании МТ. Кроме того, лефлюномид может быть с успехом использован в комбинации с МТ у пациентов, у которых монотерапия МТ недостаточно эффективна. Однако у пациентов, получающих комбинированную терапию МТ и лефлюномидом, увеличение концентрации печеночных ферментов наблюдается значительно чаше, чем на фоне монотерапии лефлюномидом. Необходимо иметь в виду, что поскольку метаболизм лефлюномида зависит от печеночной энтероциркуляции, этот препарат имеет очень длительный период полувыведения и может задерживаться в организме более 2-х лет. Для его элиминации рекомендуется использовать холестирамин. Противопоказаниями для использования лефлюномида являются заболевания печени, иммунодефициты, применение рифампицина, вызывающего увеличение концентрации лефлюномида.
К числу эффективных препаратов для лечения РА относятся соли золота (кризанол, тауредон, миокризин и, единственный из этой группы для приёма per os – ауранофин). Кризотерапия не уступает по эффективности лечению МТ, в то же время, у пациентов, прекративших её в связи с побочными эффектами, в течение 24 месяцев сохраняется стойкое улучшение без назначения других базисных препаратов, а у лиц, получавших МТ, после его отмены отмечалось обострение заболевания. Есть данные о положительном влиянии кризотерапии на экстраартикулярные проявления заболевания, выраженность анемии и при синдроме Фелти. Кризотерапия является методом «выбора» у пациентов, имеющих противопоказания для назначения МТ, такие как заболеваниями печени, легких и злоупотребление алкоголем. Важным преимуществом препаратов золота по сравнению с МТ и другими иммунодепрессантами является возможность назначения ауротерапии больным с сопутствующими хроническими инфекциями или онкологическими заболеваниями (в том числе в прошлом).
Лечение тауредоном у взрослых начинают с пробной дозы 10мг в 1-ю неделю, во 2-ю – 20мг, в 3-ю – 50мг. Эта доза вводится 1 раз в неделю в течение 8-12 мес. до явной клинико-лабораторной стабилизации или ремиссии, после чего или вдвое уменьшают дозу, или удлиняют интервалы между инъекциями. При хорошей эффективности и переносимости лечение продолжают годами (3-5 лет) 1 раз в месяц. При ЮРА доза тауредона зависит от веса ребенка: у детей весом менее 25кг – 5мг/неделю, затем дозу повышают до 10мг/неделю и с недельным интервалом лечение продолжают дальше; при весе 25-50кг – 5мг/неделю, постепенно повышая еженедельную дозу до 20мг; при весе ребенка свыше 50кг – начальная доза 10мг/неделю, а максимальная еженедельная – 50мг. Длительность лечения минимум 3мес., но, как правило, для достижения ремиссии требуется более длительный период. Применение очень малых доз тауредона (менее 10мг в неделю) не может считаться обоснованным. Имеющиеся в литературе единичные указания на возможность подобных схем терапии проведены в неконтролируемых условиях и поэтому не являются доказательными.
Ауранофин заметно уступает по клиническому эффекту парентеральным препаратам и потому рассчитан на контингент больных с невысокой активностью и тяжестью процесса (назначается по 3 мг 2 раза в день после еды), в то же время его преимуществом является хорошая переносимость.
Абсолютные противопоказания: гиперчувствительность к препаратам золота; заболевание почек; нарушение кроветворной системы, особенно лейко- и тромбоцитопении; тяжелое поражение печени; язвенный колит; эксфолиативный дерматит; беременность и лактация; аллергия к солям тяжелых металлов; системная красная волчанка; тяжелая сердечная недостаточность. Относительные: предрасположенность к аллергии; изменения в анализах мочи (протеинурия и др.); заболевание печени без нарушения функции; диабет тяжелой формы; тяжелые заболевания внутренних органов с нарушением функции. К сожалению, прервать лечение из-за токсических эффектов вынуждены около 30% больных, получающих кризотерапию.
И
меются данные об иммуногенетической предрасположенности к развитию некоторых токсических реакций, так, протеинурия и тромбоцитопения (редкое (1-3%), но потенциально смертельное осложнение кризотерапии) чаще наблюдаются у носителей НLА-DR-3.
D-пеницилламин и циклоспорин А в применяются реже, в первую очередь из-за побочных эффектов. Например, на фоне D-пеницилламина описано развитие аутоимммунных синдромов (миастения, синдром Гудпасчера, полимиозит). Длительное применение циклоспорина А лимитируется развитием артериальной гипертензии и дозозависимого нарушения функции почек, которое иногда сохраняется после отмены препарата. Кроме того, многие препараты могут вызывать увеличение уровня циклоспорина А в сыворотке крови и таким образом способствовать нефротоксичности последнего. Поэтому циклосопорин А рекомендуется применять преимущественно у пациентов РА, которые «рефрактерны» к другим «базисным» препаратам.
Одно из наиболее ярких достижений фармакотерапии РА связано с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, которые получили название «биологические» агенты, механизм действия которых связан с подавлением синтеза «провоспалительных» цитокинов — ФНО- и ИЛ-1, играющих, как уже отмечалось, фундаментальную роль в иммунопатогенезе PA. В настоящее время при лечении PA используют: моноклональные антитела (мАТ) к ФНО- – инфликсимаб (Ремикейд – из расчёта 3мг на 1кг массы тела 1 раз в 8 недель), рекомбинантный растворимый ФНО- рецептор, соединенный с Fc фрагментом IgG (Etanercept) (эти препараты ингибируют синтез и биологические эффекты ФНО-) и рекомбинантный растворимый антагонист ИЛ-1 (Anakinra), подавляющий функциональную активность ИЛ-1. Применение биологических ингибиторов ФНО- и ИЛ-1 позволяет снизить активность иммунопатологического процесса и добиться клинического эффекта, улучшить качество жизни, замедлить/остановить рентгенологическое прогрессирование поражения суставов даже у пациентов, устойчивых к предшествующей терапии стандартными «базисными» препаратами. Все препараты эффективны в сочетании с МТ, у пациентов с активным PA, не отвечающих на монотерапию МТ. Инфликсимаб разрешен к применению в сочетании с МТ, а Etanercept и Anakinra – в качестве монотерапии или в комбинации с другим «базисными» препаратами, за исключением «биологических» ингибиторов ФНО-.
^ Интенсивная терапия на стационарном этапе лечения.Пульс-терапия ГКС. Проводится только в специализированных ревматологических отделениях. Считается, что она оказывает такое же воздействие на иммунную систему, какое имеет место при введении больным мАТ к ФНО-. Это позволяет предполагать, что одной из важной точек приложения ГКС является ингибиция синтеза ФНО-. Кроме того, пульс-терапия позволяет подавить образование свободных кислородных радикалов нейтрофилами, имеющих важное значение в поражении сосудистой стенки у больных системными васкулитами.
Показаниями к «классической» (метипредом) пульс-терапии при РА являются: развитие системного васкулита, стойкая потеря веса, лихорадка, прогрессирующая атрофия мышц, распространённая лимфоаденопатия, а также синдромы Фелти и Стилла взрослых. Выявление у больных РА дигитального васкулита, выраженных сосудистых и трофических расстройств, полинейропатии и нефрита требует комбинированной пульс-терапии метипредом и циклофосфаном, причём, в дальнейшем целесообразны ежемесячные инфузии 1г метипреда в течение 3–6 месяцев. К сожалению, длительность клинического улучшения не превышает 3-х месяцев, также не выяснено влияние пульс-терапии на рентгенологическое прогрессирование артрита. Именно по этим причинам пульс-терапию при РА нельзя рассматривать как основное, «базисное» средство, но её назначение может быть целесообразным в случае прогрессирующего течения и неэффективности базисных средств и НПВС у больных с преимущественно суставной формой РА. Ежемесячная внутривенная инфузия 1г метипреда в течение 3–6 месяцев приводит к существенному улучшению качества жизни больных и способствует более быстрому и лёгкому снижению/отмене ежедневной дозы преднизолона при стероидной зависимости. Пульс-терапия может быть также чрезвычайно полезной при переходе с одного базисного препарата на другой, а также при первом назначении базисного средства. В этом случае достаточно длительное клинико-лабораторное улучшение, наблюдаемое после пульс-терапии обеспечивает некий «мост» к началу действия базисного средства.
^ Экстракорпоральные методы лечения.Плазмаферез (ПФ). ПФ не относится к основным методам лечения РА. Показанием для его проведения является неконтролируемая стандартными средствами высокая активность, ГКС-зависимость и наличие системных проявлений. Эффективность ПФ зависит от объёма удаляемой плазмы, частоты проведения процедур и длительности курса лечения. Оптимальным можно считать удаление от 1000 до 2000 мл плазмы за процедуру, 2 сеанса в неделю, в течение 2-3 недель. Непосредственная эффективность такой схемы лечения более 75%, но эффект непродолжительный, усиление суставного синдрома и нарастание воспалительной активности наблюдается у большинства больных через 2-3 недели после окончания курса.
^ Двойная фильтрация плазмы (ДФП). Криофильтрация (КФ). Как и ПФ самостоятельного значения в лечении РА не имеет. ДФП и КФ предпочтительнее ПФ у больных РА с высокой иммунологической активностью (ЦИК>500 единиц, РФ>1/320, криоглобулинемия). Обычно проводится 4-6 (до 10) процедур ДФП с интервалом 2-3 дня, за сеанс фильтруется от 3,5 до 4,5 литров плазмы. КФ проводится с интервалом 2-3 дня, общим курсом до 10-12 процедур. По продолжительности эффекта ДФП и КФ превосходят ПФ, уменьшение активности наблюдается после 2-3 процедур и продолжается до 12 недель после окончания курса. Проведение ДФП и КФ более безопасно, чем ПФ, поскольку не происходит существенной потери белка.
^ Лимфоцитоферез (ЛФ). Центрифужный ЛФ проводится у больных с РА, рефрактерных к обычным видам терапии. За процедуру удаляется не менее 41010 циркулирующих лимфоцитов, за 4-5недель проводится до 10 сеансов. Продолжительность эффекта от 18 до 24 недель после окончания лечения. Разновидностью ЛФ является сорбционный ЛФ.
Иммуносорбция. Метод лечения больных с рефрактерным РА с применением Prosorba-колонки. Терапия проводится 1 раз в неделю в течение 12 недель. Эффективность лечения составляет около 60%, продолжительность эффекта до 37 недель.
^ Синхронная интенсивная терапия. Метод основанный на чередующейся комбинации пульс-терапии и ПФ (1-й этап). Позволяет подавить синдром рикошета и потенцирует эффект ПФ и пульс-терапии. На втором этапе назначается МТ по 10-20 мг в/м еженедельно в течение 1года. Эффективность такой программы у больных с системными проявлениями, рефрактерностью к стандартной терапии и стероидзависимостью достигает 70–80% через 6 мес. от начала лечения.
Для лечения ЮРА применяются в принципе те же группы препаратов, что и при РА взрослых, но во-первых, стараются избегать назначения ГКС, во-вторых, препаратом выбора для начала терапии ЮРА является ацетилсалициловая кислота, назначаемая при этом заболевании в больших дозах (до 100мг/кг/сутки).
^ Прогноз и исходы заболевания. Средняя продолжительность жизни больных РА лишь несколько меньше, чем в популяции, но значительно страдает качество их жизни. Смертность при РА обусловлена: инфекционными осложнениями со стороны лёгких и мочеполовой системы, септическими и гнойными процессами, развивающимися на фоне лекарственного агранулоцитоза, патологическими изменениями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися кровотечениями, васкулитом, амилоидозом, подвывихом в области шейного отдела позвоночника, синдромом Фелти и др. Установлено, что чем дольше сохраняется высокая активность заболевания, тем хуже прогноз. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеют такие внесуставные проявления РА, как васкулит и полинейропатия. В то же время, длительная ремиссия, наступающая спонтанно или индуцированная базис-терапией, рассматривается как благоприятный прогностический признак.
Факторы благоприятного и неблагоприятного течения РА:
Благоприятные прогностические признаки РА:
мужской пол;
начало заболевания в возрасте менее 40 лет;
продолжительность болезни менее одного года;
острое начало заболевания.
Неблагоприятные прогностические признаки РА:
постепенное начало заболевания;
раннее поражение крупных суставов;
персистирующая активность болезни при отсутствии ремиссий или с короткими ремиссиями;
выявление РФ в сыворотке крови в течение первого года заболевания;
высокие титры РФ;
раннее появление костных узур;
носительство антигенов HLA DR4/Dw4.
Лицам с РА противопоказаны: тяжёлый физический труд, умственный труд при высоких нервно-психических нагрузках, труд сопровождающийся длительным однообразным положением тела, вибрацией и сотрясением тела, неблагоприятными метеоусловиями, контактом с аллергическими веществами.
Приложение 1. Мониторинг токсичности препаратов при РА (по Е.Л. Насонову, 2002).
Препарат
Токсические
реакции
Базовое
обследование
Клин./инструментальный контроль
Лабораторный контроль
НПВС
ЖКТ (кровотечения, язвы)
ОАК, креатинин, трансаминазы
«Тёмный» стул, диспепсия, тошнота, рвота, отёки, одышка
ОАК, трансаминазы
Гидроксихлорохин
Поражение сетчатки глаз
Офтальмологическое исследование
Исследование полей зрения каждые 12 месяцев
Нет
Сульфасалазин
Миелосупресия
ОАК, трансаминазы
Миелосупресия, фотосенсибилизация, сыпь
ОАК каждые 2-4 недели в первые 2 месяца, затем каждые 3 месяца
Метотрексат
Миелосупрессия, поражение печени (фиброз) и лёгких (инфильтраты, фиброз)
ОАК, креатинин, трансаминазы, рентгеноскопия грудной клетки
Миелосупрессия, одышка, тошнота, рвота, лимфоаденопатия
ОАК, креатинин, трансаминазы каждый месяц в первые 6 мес.
Золото (в/м), купренил
Миелосупрессия, протеинурия
ОАК, креатинин, трансаминазы
Миелосупрессия, отёки, сыпь
ОАК, ОАМ каждые 2 недели
Азатиоприн
Миелосупрессия, гепатотоксичность, лимфопролиферативные заболевания
ОАК, креатинин, трансаминазы
Миелосупрессия
ОАК каждые 2 недели, затем каждые 1-3 месяца
Циклоспорин А
Почечная недостаточность, анемия, артериальная гипертензия
ОАК, креатинин, трансаминазы, мочевая кислота, АД
Гипертрихоз, парестезии, тошнота, рвота, гиперплазия дёсен, оттёки, АД каждые 2 нед. до стабилизации дозы, затем 1 раз/мес.
Креатинин каждые 2 нед., до стабилизации дозы, затем ежемесячно, ОАК, трансаминазы, калий (периодически)
ГКС
Артериальная гипертензия,
гипергликемия, остеопороз
АД, биохимическое исследование, денситометрия
Полиурия, полидипсия, отёки, одышка, нарушения зрения, ожирение, переломы, АД каждый визит
Сахар в моче
Миноциклин
Гиперпигментация, головокружение, влагалищная инфекция
Нет
Гиперпигментация, головокружение, вагинальная инфекция
Нет
Имфликсимаб + Метотрексат
Нет
На наличие инфекции
Признаки инфекции
Инфузионные реакции + см. Метотрексат
Этанерцепт
Нет
На наличие инфекции
Признаки инфекции
ОАК
Анакинра
Нет
На наличие инфекции
Признаки инфекции
ОАК
Корочина И.Э.ПОДАГРААктуальность проблемы Потребность в освещении данной темы продиктована чрезвычайной обстановкой, сложившейся в настоящее время. Анализ 17 случаев впервые диагностированной подагры (консультативные пациенты, предварительно амбулаторно обследованные и направленные для уточнения нозологии и решения вопроса о коррекции дальнейшего лечения) выявил недостаточность знаний врачей о данном заболевании и критериях его диагностики. Лишь у двоих из направленных на консультацию был предварительный диагноз подагры, хотя и не сформулированный по современным требованиям, не было назначено адекватного лечения.
Остальные же с другими диагностическими предположениями предварительно лечились у хирурга - 9 человек (3 - с рожей, 5 - с остеоартрозом, 1 – с подагрой (?)), и 8 - у эндокринолога, кардиолога и терапевта (3 - с сахарным диабетом 2 типа и «вторичной диабетической артропатией», 3 – с сочетанием полиостеоартроза, артериальной гипертонии и ИБС, 1 – с подагрой (?) и 1 направлен на консультацию с подозрением на «затяжной тромбофлебит вен нижней трети голеней»). Признаться, такие тревожные сведения внутренне трагичны для меня как преподавателя факультета усовершенствования.
Это с одной стороны, свидетельствует о недостаточной осведомленности докторов о подагре, об отсутствии ассоциативного понимания взаимосвязи метаболических болезней, а также о множестве недиагностированных больных подагрой, получающих симптоматическое лечение без эффекта и покорно ожидающих осложнений и инвалидности.
Но с другой стороны, такая ситуация может быть обусловлена и замеченным в настоящее время метаморфозом современной подагры. Встретить описываемую ранее свинцовую подагру практически не удается, но сегодня она всё чаще выявляется у лиц достаточно молодого трудоспособного возраста, с избыточным весом, нарушениями углеводного обмена, у женщин и даже детей, а также у пациентов с длительной терапией широко используемыми ныне лекарственными средствами. Как и раньше, это болезнь «цивилизации», гиподинамии, «пищевого невоздержания», "болезнь королей и аристократов", но классический яркий дебют – характерный моноартрит «нога в капкане» - перестал быть облигатным и всё чаще встречаются «стёртые» формы болезни. Независимо от социального положения, сегодня любой гиподинамичный и обильно питающийся человек имеет риск заболеть подагрой.
К сожалению, в большинстве cлучаев современная научная информация освещена в клинических журналах разрозненно, освещая лишь изолированные аспекты проблемы и часто не создавая целостного впечатления у «читающего» терапевта. Так освещаются вопросы «диагностики и лечения гиперурикемии как фактора…», рассматриваются «уратный криз», «механизмы развития подагрического воспаления», «особенности обмена мочевой кислоты у женщин в климактерии», «метаболизм пуринов в эритроцитах человека» и т.д. Всё это, конечно, важно. Но публикации, охватывающие проблему полностью и создающие целостное представление о подагре, единичны и не всегда доступны практическому врачу.
Подагра, история которой уходит в глубь веков, перестала быть какой-то «экзотической болезнью». Темпы ее заболеваемости повсеместно галопируют настолько, что даже высказываются суждения о её «эпидемии». Если еще три-четыре десятилетия назад описывались единичные клинические наблюдения, то сейчас с подагрой постоянно сталкиваются врачи очень многих специальностей.
Распространенность подагры остается высокой (в США этот показатель составляет 0,84 %), тенденция к росту заболеваемости отмечается также и в странах Европы, и в России (Насонова В.А., Барскова В.Г., 2004). Однако зачастую поздняя, а иногда и посмертная её диагностика значительно занижают истинную распространенность болезни. Так, по данным В.А. Насоновой, частота диагностических ошибок в первый год болезни превышает 90%, а через 5-7 лет от начала заболевания правильный диагноз ставится только 30—40% больных.
Подагрический артрит характеризуется интенсивным болевым синдромом, приводящим к выраженным нарушениям функций пораженных суставов и, вследствие этого, к нетрудоспособности пациента. Также стало известно, что главная причина смерти человека - сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт) и прогрессирующая почечная недостаточность являются постоянными спутниками подагры и подагрической нефропатии.
В связи с этим наш материал будет отражать современное понимание проблемы, основанное на научных исследованиях последних лет, клинических рекомендациях Ассоциации ревматологов России, Института Ревматологии РАМН РФ и «стандартах» диагностики и лечения подагры. Цель изложения этой лекции – привлечь профессиональное внимание врачей к проблеме подагры в современных условиях.
ОпределениеПодагра - хроническое гетерогенное по происхождению заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты, образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением внутренних органов.
Современное определение подагры подчеркивает системность заболевания, связанную с нарушением пуринового обмена и характеризующуюся повышением содержания мочевой кислоты как в крови (гиперурикемией), так и отложением уратов в различных органах и тканях.
Сегодня хорошо известно, что мочевая кислота (2,6,8-триоксипурин) является конечным продуктом распада пуринов – гуанина и аденина, то есть двух из четырех азотистых оснований ДНК. Чужеродная ДНК ежедневно попадает в организм человека с пищей и в результате «переваривания» распадается до составляющих ее мономеров - гуанина и аденина, которые, в свою очередь, перерабатываются до мочевой кислоты. Изрядное ее количество образуется при ежедневном распаде отслуживших организму клеток (апоптозе) и высвобождению из них денатурированной ДНК.
Дополнительно этому процессу могут способствовать повреждения различных органов: травмы, инфаркты, эмболии, стрессы, сосудистые спазмы, перенесенные операции, сдавление тканей, массивные гематомы и пр. Многие лекарственные средства могут стимулировать усиленный катаболизм нуклеотидов или создавать биоорганические условия для этого. Наконец, некоторое количество мочевой кислоты может самостоятельно синтезироваться организмом из более простых соединений.
В отличие от многих млекопитающих, генетически у человека нет фермента уриказы, разлагающего мочевую кислоту до простых соединений. Однако её избыточное накопление устраняется с помощью работы почек и механизма депонирования в различных органах и тканях. До 85% уратов (примерно 1–2 г) ежедневно удаляется с мочой, и примерно столько же вновь поступает в кровь. Поэтому концентрация мочевой кислоты в организме человека остается примерно постоянной. Это физиологическое равновесие нарушается при:
избыточном введении пуринов с пищей;
увеличенном эндогенном синтезе пуринов;
усиленном катаболизме нуклеотидов;
сочетании этих механизмов, и развивается гиперурикемия.
Повышенный синтез пуринов может быть как врожденной индивидуальной фермент-зависимой аномалией (более 80% подагриков обладают наследственной предрасположенностью к этому недугу), так и вследствие ускоренного обновления нуклеопротеинов при гематологических (гемолитическая анемия, лейкозы, лимфома), ревматических (аутоиммунные болезни, остеоартрит и др.), кожных заболеваниях (например, псориаз). Значимо влияют на уровень мочевой кислоты пурины пищевого происхождения (красные вина, пиво, бобовые, рыба, мясо, крепкие тонизирующие напитки – крепкие кофе, чай, какао и шоколад).
Как и любая кислота, мочевая образует соли – ураты. В организме человека - только кислые, основу которых составляет мононатриевый урат. При гиперурикемии эти соли имбибируют ткани и конгломирируют сначала в мелкие, невидимые невооруженным глазом, а позже и в крупные локальные скопления – тофусы.
Малая растворимость уратов при температуре человеческого тела обусловливает отложения игольчатых кристаллов – уратов – сначала в бессосудистых и слабо васкуляризированных периферических тканях (хрящ, сухожилия, связки), в дистальных суставах (характерный суставной синдром) и местах минимальной температурной обеспеченности (например, ушная раковина). Поэтому осмотр и пальпация – важные диагностические приёмы для выявления тофусов.
Если гиперурикемия интенсивна и постоянна, то, как показали исследования последних лет, кристаллы мочевой кислоты могут откладываться в стенках сосудов, паренхиматозных органах, а также при кислом значении pH мочи выпадают в осадок с образованием конкрементов (уратные камни почек). В свою очередь, обструкция и воспаление мочевых путей со снижением почечной экскреции мочевой кислоты, способствуют ещё более активному накоплению её в организме.
Широко применяемые никотиновая кислота, тиазидные и петлевые диуретики, салицилаты, рибоксин, этамбутол, меркаптопурин, азатиоприн, циклоспорин А и многие другие, несмотря на разнонаправленность их действия, так или иначе влияют на синтез, накопление вследствие распада или снижения выведения уратов.
Обзоры современных научных исследований на молекулярном уровне позволяют определить уратные воспалительные и агрегационные нарушения не только как ответ организма на внедрение кристаллов в ткани и многие виды внутриклеточной инфекции, но и как результат нейтрофильной активации комплемента, фактора Хагемана с последующей активацией кининов, свертывания и фибринолиза, кристаллозависимого хемоаттактанта лейкоцитов, цитокинов, металлопротеиназ, киназ, включения в процесс дислипидемии, а также макрофагальной и моноцитарной реакций (Дидковский Н.А., Цурко В.В. и соавт., 2005). Таким образом, целым спектром метаболических нарушений обеспечиваются условия для гиперурикемии.
Излюбленным местом депонирования мочевой кислоты являются суставные и околосуставные ткани, в связи с чем и развивается местная воспалительная реакция, переходящая в уратный (подагрический) артрит. Подагра является наиболее распространенным и известным заболеванием из группы микрокристаллических артритов, для которых характерны выпадение кристаллов в синовиальную жидкость, импрегнация ими суставных и околосуставных тканей и развитие синовитов.
Несмотря на очевидные успехи в изучении подагры, ряд важнейших аспектов проблемы требуют своего дальнейшего разрешения. Так до сих пор продолжаются научные споры относительно этиологии и патогенеза заболевания на микромолекулярном и биохимическом уровнях. В связи с заметной изменчивостью современной подагры все еще окончательно не определены возможные клинические варианты её течения, а зачастую неоднозначна трактовка ряда морфологических изменений, обнаруживаемых со стороны суставов и внутренних органов.
Дискутабельной остается эффективность отдельных методов лечения, особенно в случаях сочетанной метаболической полиморбидности. Так, рекомендуемые диуретические препараты для лечения артериальной гипертонии при сочетании последней с подагрой, могут способствовать нарастанию тяжести пуриновых нарушений.
Никотиновая кислота и её производные, также широко назначаемые современным больным, наряду с известным выраженным вазодилятационным эффектом, способствуют развитию гиперурикемии. С другой стороны, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), однозначно необходимые для купирования явлений артрита, в том числе и подагрического, стимулируют гипертензионный синдром, способствуют развитию вторичных гастропатий. Их сочетание с отложением уратов в слизистой оболочке желудка у больных подагрой, несомненно, способствуют развитию патологии пищеварительной системы, связанной с микрокристаллическим воспалением (Насонова В.А., Захарова М.М., 2004).
Вопросы использования селективных НПВС – ингибиторов ЦОГ-2 - остаются также нерешенными в силу ставшей теперь известной их повышенной агрегационной активности, что тем более актуально у больных с ИБС, артериальной гипертонией и инсулиннезависимым сахарным диабетом в сочетании ещё с одним фактором риска тромбозов – гиперурикемией. В связи с этим вопросы диагностики и лечения гиперурикемии и подагры остаются весьма актуальными, особенно у пациентов с метаболическим синдромом.
^ Немного истории Гиппократ впервые четко определил клинические симптомы подагрического артрита вследствие переедания и неправильной диеты у сексуально активных мужчин и женщин постменопаузального возраста. По данным историков, в его трудах можно найти не только обобщенное описание отдельных клинических признаков болезни, но и методов существовавшего тогда ее лечения.
Клавдий Гален (конец II века до нашей эры) и другие врачи Древнего Рима также рассматривали переедание, злоупотребление алкогольными напитками и недостаточную физическую активность как факторы, способствующие возникновению и прогрессированию заболевания, видели природу подагры в попадании «испорченных соков» в суставы с последующим развитием воспаления.
Яркое описание острого приступа подагры дал английский врач Томас Сиденгам (1624–1689). Он первым описал отличия подагры от ревматизма, определил и классифицировал её. При этом он сам страдал подагрой 34 года и как никто другой смог правдоподобно рассказать об этом: «Жертва ложится в постель в полном здравии, – писал он, – около двух часов ночи она просыпается из-за острой боли в большом пальце ноги; более редкая – в пятке, локте или подъеме. Боль подобна боли при вывихе, и все же чувство такое, как будто на пораженные места льется холодная вода. Затем следуют озноб, дрожь и небольшой жар. Боль, сначала умеренная, становится более сильной. С ее усилением усиливаются озноб и дрожь. Через некоторое время все это достигает наибольшей высоты, распространяясь на кости и связки предплюсны и плюсны. То ощущается сильнейшее растяжение, разрывание связок, то это грызущая боль, то это давление и натяжение. Теперь чувствительность пораженной части настолько сильна и жива, что она не может переносить ни тяжесть одеяла, ни толчки от чьего-то хождения по комнате. Ночь проходит в пытке...». В середине ХIХ века известнейший французский терапевт А. Труссо, представив свой накопленный клинический опыт лечения подагры по Сиденгаму, восхищенно воскликнул: «Как мало осталось делать после него!»
В 1857г. А.Б. Гаррод (А. В. Garrod) окончательно выделил подагру как самостоятельную болезнь («Подагра есть болезнь, характеризующаяся приступообразными воспалениями суставов»), дифференцировал её от уже известного тогда ревматоидного артрита, разработал метод анализа для обнаружения мочевой кислоты, продемонстрировал её наличие в хрящах пациентов с подагрой и впервые сформулировал гипотезу о развитии подагрического артрита.
Одним из важнейших опытов, подтверждающих предположения о роли мочевой кислоты в развитии подагры стал «ниточный эксперимент» 1848 года, который также провел А.Б. Гаррод (нитка, опущенная в кровь больного подагрой, покрывалась кристаллами мочекислых соединений), и тогда он написал: «В крови больного подагрой постоянно содержится мочевая кислота в форме урата натрия, который может быть выделен из нее в кристаллической форме». Этим она была поставлена в центр всех последующих исследований, приоткрывая занавес в понимании патогенеза заболевания.
Как химический элемент, мочевая кислота была открыта в 1776 г. К. В. Шееле и выделена из мочевых камней, сначала была названа им каменной кислотой, а позже, когда была обнаружена и в моче, А.Фуркруа в научном труде 1796 года назвал её «мочевой кислотой», а Ю.фон Либих установил её элементарный состав С5Н4N4О3. Так была заложена основа совершенно нового направления в изучении подагры. Изобретaтель микроскопа - голландский биолог Антон ван Левенгук (1632-1723) описал микроскопическую картину мочевой кислоты, взятой из тофуса, и уже в следующем веке - в 1814г. - Джон Вонт (John Want) впервые сообщил об эффективности колхицина в лечении первых 40 пациентов с подагрой.
Эти результаты и богатый клинический опыт позволили в 1961г. Джозефу Холландеру (Joseph Hollander) и Дэниелу Мак-Карти (Daniel McCarty) показать наличие мононатриевого урата в клетках синовиальной жидкости больных подагрой. В 1964 г. студент-медик Майкл Леш (Michael Lesch) сделал клиническое описание пациента с нейроповеденческими изменениями для своего учителя, Уильяма Найхена (William Nyhan), который в последующем выдвинул гипотезу полного отсутствия гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы — фермента, катализирующего реакции утилизации пуринов (его имя носит синдром Леша-Найхена, Lesch-Nyhan).
Висцеральные проявления подагры эмпирически были известны очень давно, ещё с I-II века н.э., но только в начале ХVIII столетия основатель лейденской медицинской школы в Голландии - Г. Бургаве - достаточно обстоятельно описал их. В 1899 году Фрейдвельтер (M.Freudwelter) обнаружил кристаллы уратов (солей мочевой кислоты) в суставной жидкости больных подагрой и показал их роль в развитии подагрического артрита. С тех пор и по настоящее время является общепризнанным фактом, что подагра обусловлена нарушениями пуринового обмена с развитием гиперурикемии и выпадением солей мочевой кислоты в суставах, почках и других органах, что вызывает кристаллиндуцированное ею воспаление.
В работах этих и более поздних ученых чаще всего встречаются описания классического подагрического артрита - как острое, внезапно начинающееся, как правило, ночью или под утро, болезненное поражение плюснефалангового сустава (ПФС) первого пальца стопы. Однако сегодня известно, что артрит I ПФС стопы не является прерогативой исключительно подагры. Тем не менее, наличие таких типичных признаков, как выраженные гиперемия и припухлость, сочетающиеся с острой болезненностью, заставляет думать именно о ней.
С другой стороны, повышение уровня
мочевой кислоты в
плазме крови выше нормы, как оказалось, не является специфичным и обязательным признаком подагры, даже в приступный период. Высокая гиперурикемия в большинстве - 90% - случаев сопровождается клиническими проявлениями. Но выявления только гиперурикемии недостаточно для установления диагноза: лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают истинной подагрой. Поэтому при отсутствии симптомов, характерных для подагры, скрининг на наличие гиперурикемии не проводится. Полагают, что важное значение имеет не только и не столько концентрация мочевой кислоты, сколько и ее резкие, значительные и частые колебания как в сторону повышения, так и снижения.
Эпидемиология О гиперурикемии можно говорить в тех случаях, когда концентрация мочевой кислоты в сыворотке более 415 мкмоль/л у мужчин и более 340 мкмоль/л у женщин. Гиперурикемия выявляются у лиц разного пола, возраста, образа жизни, питания, состояния нервной системы, характера труда, вредных привычек с разной частотой. В современной литературе диапазон выявляемости гиперуратурии можно определить от 4—12% до 26,2% различных категорий населения.
Подагрой страдают от 0,04% до 0,37% взрослого населения. По данным современных исследователей, она остается одним из самых частых заболеваний суставов у мужчин старше 40 лет. В пределах стран СНГ заболеваемость подагрой неодинакова и колеблется от 2 случаев на 10 000 населения в Иркутске, до 12 — в Душанбе и 26 — в Одессе. В среднем частота подагрического артрита в популяции составляет 5-28 на 1000 мужчин и 1-6 на 1000 женщин, а число новых случаев в год - соответственно 1-3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин. Соотношение мужчин к женщинам составляет 2,7 : 1.
Как показал анализ обращаемости за неотложной помощью, в 14,9% больных, страдавших острыми поражениями суставов, рег